Procesveiligheid is onzichtbare veiligheid

Aandacht voor arbeidsveiligheid gaat ten koste van procesveiligheid

Veiligheid is een containerbegrip met daarin zaken als productveiligheid, milieu-, proces- en arbeidsveiligheid, en met name beide laatstgenoemde begrippen strijden voortdurend om aandacht. Het aantal arbeidsongevallen is de afgelopen decennia aanzienlijk verminderd, maar het aantal procesveiligheidsincidenten weigert vooralsnog dat goede voorbeeld te volgen. Getuige zijn motto ‘focus op arbeidsveiligheid is in het beste geval misleidend en in het slechtste geval catastrofaal’ is dit volgens Enrico Lammers van pro6com geen goede ontwikkeling, en hij heeft ook zo zijn ideeën omtrent de oorzaak.

Menselijk falen

Bij procesveiligheid staat de knowhow inzake potentiële gevaren van een installatie met stip bovenaan. Goede tweede is het (onder)kennen daarvan, op de voet gevolgd door risicobeoordeling en -beheersing. Ondanks de opgedane kennis en ervaring is er nog altijd geen sprake van een substantiële daling van het aantal procesveiligheidsincidenten; bij de arbeidsongevallen is die er duidelijk wel. Daarvoor zijn uiteenlopende oorzaken aan te wijzen, waarbij de ‘menselijke factor’ zelden ontbreekt. Vaak is het menselijk falen ingegeven door een combinatie van het ontbreken van inhoudelijke kennis en een gebrek aan veiligheidsbesef. Veiligheidsbewustzijn (zie kader) is daarbij het sleutelwoord.

Veiligheidsbewustzijn
Verbetering van de procesveiligheid vergt een veiligheidsbewuste mentaliteit bij zowel asset owners, beleidsmakers als personeel. Van belang daarbij zijn onder meer:
• een grondige analyse van bestaande/benodigde veiligheidscultuur en risicocommunicatie;
• een gedegen analyse van de veiligheidsrisico’s en kennis van wet- en regelgeving;
• technische knowhow en inzicht in de bijbehorende veiligheidsmaatregelen en -systemen;
• effectief management of change (MOC).

Het veiligheidsbesef en het gevoel daaraan te moeten bijdragen groeit door veiligheid status te geven en personeel te verplichten ontbrekende kennis en/of vaardigheden aan te vullen.

Intrinsieke motivatie

“Procesveiligheid is onzichtbare veiligheid en dat process safety awareness niet overal prominent op de agenda staat, heeft veel − zo niet alles − van doen met intrinsieke motivatie”, aldus Enrico Lammers, managing director bij pro6com, een consultancybureau op het gebied van procesveiligheid.

“Over intrinsieke motivatie beschikken onze opdrachtopgevers gelukkig al getuige hun hulpvraag: ‘we (denken te) weten dat we niet goed bezig zijn, dus help ons daarin verbetering te brengen’. Met dat als startpunt doorlopen we vervolgens gezamenlijk het traject van bewust onbekwaam naar onbewust bekwaam. We zien onszelf daarbij eerder als resultant dan als consultant: een resultant treedt pas terug wanneer het resultaat is bereikt.”

   

“Van aanbevelingen alleen wordt een fabriek niet veiliger; alles valt of staat bij de implementatie van datgene wat een veiligheidsstudie oplevert”

Focus op arbeidsveiligheid

Binnen de industrie is ruimschoots aandacht voor arbeidsveiligheid, en terecht. Bij industriële bedrijven staan vaak displays met daarop informatie over het aantal ongevallen met verzuim als gevolg, en dat heeft betrekking op de arbeidsveiligheid. Lammers daarover: “Nooit staat daar: ‘we hebben deze maand een x-aantal aanbevelingen uit HAZOP-studies ingevoerd’. Na een incident volgt er altijd een onderzoek, resulterend in aanbevelingen en soms ook wetgeving. Veel van die onderzoeken wijzen uit dat de aandacht voor arbeidsveiligheid ten koste is gegaan van die voor procesveiligheid.” Vandaar ook Lammers’ motto: ‘focus op arbeidsveiligheid is in het beste geval misleidend en in het slechtste geval catastrofaal’.

Het onzichtbare zichtbaar maken

Lammers licht dit toe: “Dat het aantal arbeidsveiligheidsincidenten afneemt en die op het gebied van procesveiligheid niet, komt door het verschil tussen zichtbare en onzichtbare veiligheid. Je kunt mensen wijzen op hun gedrag − draag een helm, draag een bril – en dat is ‘zichtbare veiligheid’. Procesveiligheid staat gelijk aan ‘onzichtbare veiligheid’, en dat maakt het ook zo complex! Een engineer ontwerpt een proces met bijbehorende procedures, de operator brengt deze in de praktijk en het maintenanceteam verzorgt het onderhoud, maar spreken zij wel elkaars taal? Onzichtbaar!

Elke vorm van veiligheid vergt een eigen benadering, aanpak en beheersstructuur

Datzelfde geldt voor procesomstandigheden: in een opslagtank is het niveau nu eenmaal niet direct waarneembaar, en dus zul je moeten vertrouwen op je meetapparatuur. Het ‘onzichtbare’ moet daarom steeds zichtbaar worden gemaakt door studies en metingen. Van het doen van aanbevelingen alleen wordt een fabriek niet veiliger; alles valt of staat bij de implementatie van dat wat uit die studies en metingen naar voren komt.”

Barrières

Hij vervolgt: “Om incidenten te vermijden, zul je meerdere barrières moeten opwerpen, het barrier based thinking. Aan de voorkant heb je allerlei onafhankelijke beschermingslagen, zeg maar kaasplakjes, waarbij elk plakje een onafhankelijke laag representeert: dat is de preventieve kant. De mitigerende kant heeft betrekking op het beperken van de gevolgen van een incident. Bij een lekkende opslagtank zorgt de tankputwand ervoor dat de vloeistof niet weglekt, ontsnapt er gas dan biedt gasdetectie uitkomst. Als er een incident heeft plaatsgevonden, worden mogelijke oorzaken onderzocht. Men kijkt dan naar zaken als kennis over en naleving van de protocollen, genomen technische maatregelen en de aanwezigheid en werking van de diverse barrières. Omdat er altijd kans bestaat op een niet-werkende beveiligingslaag, zeg maar gaatjes in het kaasplakje, spreekt men van het Zwitserse kaasmodel."

Mogelijke redenen

Dat procesveiligheidsincidenten zich blijven voordoen, is met het oog op het voorafgaande op z’n zachtst gezegd opmerkelijk. Lammers heeft op basis van zijn kennis en ervaring een Top-10 opgesteld van mogelijke redenen hiervoor.

1. Vooraf bepaalde mindset:
   Investeringsbeslissingen worden veelal beïnvloed door twee bedrijfsstandpunten:
   • het eerder investeren in productie (zekere winsten) dan in preventie (onzekere winsten);
   • het eerder riskeren van onzekere ongevallen (onzekere verliezen) dan het investeren in ongevalpreventie (zekere verliezen).
   
   Veiligheidsinitiatieven blijven derhalve vaak achterwege met alle gevolgen van dien.
   
   
2. Het speld-in-een-hooibergprincipe
   Installaties zijn complex, en daardoor is het vrijwel onmogelijk elk onderdeel afzonderlijk te inspecteren. Derhalve is het zaak te (blijven) anticiperen op het onverwachte. “Bij de zogeheten high realibility organizations – onder meer de luchtvaartindustrie en de kernenergiecentrales (red.) – is het zo dat wanneer veiligheidsstudies niets opleveren, men daar ongerust wordt omdat zoiets statistisch gezien nu eenmaal niet kan. Ze gaan dan dieper graven en dat is wat ik bedoel met anticiperen op het onverwachte.”
   
   
3. Misleidende informatie
   Instrumenten zijn soms niet accuraat, met name tijdens het opstarten of uit bedrijf nemen van (een gedeelte van) de installatie. “Een proces wordt ontworpen voor een steady state − tevens de veiligste situatie − maar bij de opstart is daarvan nog geen sprake, en bij een shut down raakt dat evenwicht verstoord. Een dergelijke kritische fase vergt eigen beveiligingsprocedures, iets waarmee al rekening dient te worden gehouden in de ontwerpfase.”
   
   
4. (Her)aanpassing van normen zonder een goed management of change (MOC)
   Na verloop van tijd kan de reden voor of het belang van gemaakte aanpassingen uit het collectieve bedrijfsgeheugen verdwijnen, zeker wanneer er geen sprake is van een industriële standaard. Veranderingen in veiligheidsnormen dienen daarom goed te worden gedocumenteerd om verwarring daarover in een later stadium te voorkomen.
   
   
5. Rol van private equity bij overnames
   Wanneer hiervan sprake is bij overnames en fusies, dan kan dat ertoe leiden dat korte-termijn-gewin het wint van veiligheid. De correlatie tussen incidenten en kostenbesparingen is – zeker bij tot dan verborgen gebreken − moeilijk te beoordelen, laat staan nauwkeurig te voorspellen.
   
   
6. Normalisatie van afwijkingen
   De ervaring leert dat partijen soms bereid zijn een ‘abnormale’ bedrijfsvoering te accepteren als zijnde normaal. Dat kan gebrek aan kennis en/of inzicht zijn, maar bijvoorbeeld ook voortkomen uit de veronderstelling dat procedures en regelgeving een soepele procesgang in de weg staan.
   
   
7. Overgewaardeerde risicoreductie factoren in HAZOP-studies
   Bij risicoreductie worden bepaalde veiligheidsvoorzieningen overschat omdat de werkelijke omstandigheden en de onderhoudseisen vaak niet overeenkomen met hun veronderstelde effectiviteit. Ook de optimistische aannames over de waarschijnlijkheid van optreden in LOPA-studies – een samentrekking van Layer of Protection Analysis (zie de afbeelding) dragen hiertoe bij.
   
   
8. Onjuiste specificaties
   Een ontwerp dient inherent veilig te zijn wanneer de installatie in bedrijf is, service of onderhoud krijgt of wordt gekalibreerd. Vaak worden fouten in de zogeheten safety instrumented functies – bijvoorbeeld configuratiefouten bij veiligheidsinstrumenten − manifest tijdens de definitie-/ontwerpfase. Dergelijke fouten kunnen de effectiviteit van veiligheidsmaatregelen verminderen.
   
   
9. Watermeloen-effect
   Lammers: “Die uitdrukking is ontleend aan een artikel. De essentie daarvan was dat wanneer de studieresultaten zo op het oog allemaal goed zijn – de groene buitenkant (groen = veilig) – je wanneer je dieper graaft als vanzelf in het rode vlees terechtkomt (rood = gevaar). De problemen zijn er dus al wel, ze zijn alleen nog niet zichtbaar.”
   
   
10. Veiligheid ≠ veiligheid
    Er zijn uiteenlopende vormen van veiligheid − productveiligheid, veiligheid van de werkomgeving, procesveiligheid, persoonlijke veiligheid, externe veiligheid – en het is een illusie te denken dat alle vormen van veiligheid gelijk zijn. Elke vorm van veiligheid vergt een eigen benadering, aanpak en beheersstructuur.

  

   

Waarborg

Bij procesveiligheid draait alles om het waarborgen van de veiligheid van het personeel, de installatie
en het milieu (zowel binnen als buiten het hek). Essentiële stappen bij de optimalisatie daarvan zijn:

• het creëren van een veiligheidsbewuste mentaliteit;
• nauwkeurige risicobeoordelingen en opvolging van de daaruit voortkomende adviezen;
• het benadrukken van het belang van uitgebreide inspecties en een effectieve aansturing van het MOC-proces.

Verder is het van belang het unieke karakter van procesveiligheid te blijven doorgronden en kritisch te blijven ten opzichte van het resultaat van de veiligheidsaudits. Lammers afsluitend: “Van aanbevelingen alleen wordt een fabriek niet veiliger; alles valt of staat bij de implementatie van datgene wat een veiligheidsstudie oplevert.”

   

Disclaimer
NPT Procestechnologie (vakblad uitgegeven door PMG, BE) en NPT Nederlandse Procestechnologen (sectie van KIVI+KNCV, NL) zijn onafhankelijk van elkaar. Zij werken wel geregeld samen. Dit interview met Enrico Lammers is een onafhankelijke redactionele keuze van NPT Procestechnologie. Het NPT-bestuur heeft hier geen enkele betrokkenheid of rol bij gehad. Het NPT-bestuur hecht eraan hierbij te vermelden: "Wij hebben overwogen of hier sprake kan zijn van (een schijn van) bevoordeling of partijdigheid wat in onze ogen niet het geval is. Om deze reden en door hier transparant over te zijn zien wij geen belemmering voor dit interview."